如果你不幸检查时发现肝脏有多个肿瘤,而且甲胎蛋白升高,临床已经确诊为肝癌。在这种令人崩溃的情形下,对自己的治疗你会做何选择呢?近期我收治了两例这样的病人。这两位患者在本市两家三甲医院均诊断为晚期肝癌,均已经行介入治疗两次后检查发现肿瘤持续增大,经人介绍到我这儿就诊。我接诊病人时,患者的心理都已经成“灰”了。虽然两个人均强笑着,但是仍然可以看到他们对生的渴望。两位患者CT片一个在肝脏有5个肿瘤,左外叶有一个大的,其他4个小的。另一个有4个肿瘤,有3个在肝脏表面,另一个位置较深,在尾状叶。最幸运的是,两个人均没有发现门静脉癌栓。多结节性肝癌由于其生物模式不同,可以分为多中心生长和单中心生长两种,两者基本对半分。对于多中心生长的肿瘤,如果采取积极措施是可以取得较好的治疗效果的。对这两个患者,我们均采取的手术切除的方法,对困难不易切除的肿瘤用微创治疗。两例患者均获得临床治愈。现患者已经术后半年了,各项肿瘤指标均恢复正常,没有新生病灶。如果您是这种病情,不要认为自己就已经到了晚期而保守治疗。要知道自己还是有治愈的希望。
近期受邀进行一台胰体尾部肿瘤切除手术。上台前,手术已经进行了开腹、腹腔探查等步骤。台上医师汇报,患者已经广泛转移,无手术切除机会了。这个患者术前影像学检查及体检无远处转移的征象,肿瘤主要的难点是靠近脾动脉根部,无其他重要血管侵犯。我上台后探查盆腔、腹壁、肾脏等均无肿瘤播散。胰腺突破包膜,在小网膜、胃壁、肝脏尾状叶有较多散在的播散灶,大者如黄豆,小的只有米粒大小。这种情况给人感觉就是一种晚期腹腔播散的感觉,似乎已经不能切除了。但是能不能切除在术中是不能仅仅靠感觉来指导。胰腺癌分期应该作为判断胰体尾部癌能否切除的标准。根据日本JPS分期及UICC/AJCC分期,本病例分期T3N1M0,为ⅡB期,有手术切除指证。我们距离肠系膜上动脉右侧约1cm切除胰腺肿瘤,将脾脏、2/3/4/5/6/7/8/9/10/11/12、组淋巴结一并切除,胃壁种植灶位于浆膜,切除种植部位浆膜组织。肝尾状叶种植灶一并切除。UICC对术前判断胰腺癌能否切除有指导性意见,在我们的工作中,一些看似不能切除或切除后预后较差的患者,经过手术切除后均长期生存。例1 胰体尾部癌邻近肠系膜上动脉,手术至今无瘤生存已经1年。例2胰体尾癌并脾静脉、肠系膜下静脉癌栓形成,手术至今无瘤生存9月。小结对于胰腺体尾部肿瘤,只要没有腹腔动脉、肠系膜上动脉明显受侵,没有远处转移,应该积极治疗,看看能否行手术切除。加上术后综合治疗,均能取得较好的效果。
腹腔镜肝肿瘤切除可以将巨创的肝肿瘤切除转化为微创治疗,患者术后恢复快,术后生活质量高。腹腔镜肝肿瘤切除手术视野清晰,术中操作精细,手术出血少,术后第二天即可下床,5-7天可出院。
胰头癌、胆管下端癌或十二指肠乳头癌,只要没有重要血管侵犯、远处转移或广泛淋巴转移,可以行胰十二指肠切除术,可以达到5年生存或更长生存期。胰十二指肠切除术是外科最大的手术,需要切除胆囊、部分胆管、胃、十二指肠、空肠及胰腺头颈部。然后进行胆肠、胰肠、胃肠、肠肠吻合重建。手术创伤较大。术后并发症较多。特别在一些技术不很成熟的医院可能会出现胆漏、胰漏、胃肠吻合口漏、大出血等严重并发症,这些并发症有可能是致命的。其中,胰漏是一种较常见的并发症,手术的熟练及吻合方式的选择是降低术后胰漏的重要因素。本人在湖北省肿瘤医院进行的胰十二指肠切除术选择胰腺空肠套入捆绑式进行胰腺空肠吻合,目前尚未出现严重的胰漏,手术效果良好。患者术后未出现任何并发症,手术花费约8万,术后生活质量无明显影响。
对于普通肝癌患者来说,对肝癌知识的缺乏是导致治疗混乱的重要原因。一个肝癌是早期、中期还是晚期,临床治疗效果有着巨大的差别。早期肝癌5年生存率可以达到50-70%,部分患者可以存活十几年,甚至二十几年。然而对于什么样的肝癌是早期或是晚期绝大多数患者及家属并不清楚,甚至部分专业医师对这个概念也会含糊不清。特别是对于巨大肝癌,大多数人想当然的认为肯定是晚期而放弃疗效最肯定的手术治疗,转而求助于保守治疗。在这里,我举几个实例来澄清一下这个概念。1.右肝巨大肝癌,直径达到20cm。这种肿瘤没有血管侵犯,分期为早期,应积极手术治疗。患者手术不需输血,术后恢复良好。巴塞罗那临床肝癌分组方案(BCLC)HCC分期0Child;PST0分期A-COkuda1-2;Child A-B;PS 0-2分期DOkuda3Child CPS >2极早期0单发<2cm< font="">原位癌早期A单发或多发肿瘤<3cm< font="">数量≤3PST 0中期B多发结节PST 0晚期C门脉浸润N1, M1PST1-2终末期D单发门脉压胆红素正常升高→伴发疾病手术切除无有肝移植PEI/RF化疗栓塞新药*治愈性治疗(30%)5年生存率50%~70%随机对照试验30%3年生存率 20%~40%对症支持治疗30%
胆囊癌侵犯肝内胆管、肝门部胆管癌或肝癌导致的胆管癌栓,会导致致命性黄疸。临床上大多数医生往往对这类患者一律以晚期消极处理。最常见的处理方法是经皮肝胆道置管行外引流,也就是“PTCD”。这种方法简便,短期疗效可。但是存在导管易阻塞,脱落。胆汁外引流患者消化功能差。导管固定于体外皮肤上,患者局部疼痛,影响休息和社会交往。这些难以忍受的痛苦会导致患者生存质量显著下降,后续治疗费用增加。 对这类患者,只要还有一段三级胆管没有被肿瘤侵犯,我们就可以采用胆管空肠桥式内引流可以有效避免上述不良后果。提高患者的后期生存质量,显著延长患者的生存时间。
上周,我们成功为一位右侧肝癌合并门静脉右支癌栓患者进行手术。该患者癌栓已经生长进入主干及左侧门静脉分支。一般情况下,这种病例都放弃手术治疗。我们考虑患者由于自体门静脉栓塞,左肝代偿性增大,决定切除患者右半肝,并切开门静脉右支,取出主干及门静脉左支癌栓。现在患者已经安全度过手术关,正进行术后恢复。一般情况良好。图1 肿瘤位于肝右后叶,癌栓生长进入主干图2 术中显露门静脉右支及主干图3 结扎门静脉右支,切开门静脉右支近端取出主干及门静脉左支癌栓图4 完整切除右半肝图5 右肝门静脉内充满癌栓对于这样的患者,只要术前准备充分,适应症把握准确,手术难度及危险性并不是非常高。因此,对于肝癌患者,我们认为,不要轻易放弃,应该找专业的肝胆外科医生进行咨询,获得最佳的治疗手段,取得最好的疗效。
患者是一位中年女性,乳腺癌术后1年发现肝脏多个转移病灶。见图1。来的时候好像已经不抱治疗希望了。因为1年前手术后,医生对她说,手术很成功,短期不会复发。患者术后经过很正规的辅助化疗,没想到,没到1年就满肝都是转移瘤。几乎要崩溃了。图1 肝脏左右肝均见多个转移肿瘤。当时我们制定的方案是行肝脏区域灌注化疗。患者开始有抵触,没有信心。就在手术的早晨还因为与丈夫的一点不愉快想放弃手术。最后大家做了不少工作,将治疗完成,这是治疗3个月后的CT,肿瘤缩小。肿瘤指标下降。患者治疗信心增加。见下图2.3.图2 右肝肿瘤已经缩小图3 右肝肿瘤缩小这是化疗六个月后复查的CT图像,肝脏上已经基本上见不到肿瘤存在的表现。图4、5、6肝脏肿瘤已经基本消失患者经过治疗,肝脏肿瘤基本消失,肿瘤指标也接近正常。本来已经认为活不了多长时间,现在已经在家安心准备过年了。她可以和健康人一样享受美好的生活。活着高于一切。
随着医学技术的发展,肝癌治疗的手段也越来越多。 不用说普通患者,就是一些临床医生,也被日益增加的新技术搞糊涂了。 那么,对于一个肝癌患者应该如何清醒的面对呢? 首先,我们要明确,手术仍是治疗肝癌最有效的手段。因此,如果检查发现肝脏有肿瘤,不管是良性还是恶性,首先要到肝胆肿瘤外科就诊。如果有手术切除条件,那么你还是幸运的。因为,肝癌手术切除的患者五年的存活率高于50%。这是其他手段无法相比的。 如果肝胆肿瘤外科医生认为不能手术,才可以采取区域灌注栓塞化疗、无水酒精注射等。 如果一个医生不管你能不能手术,或首先灌注手术的危险或疗效差等,要三思而行,他可能是带有一定的倾向性,这种倾向性不一定是以病人为中心的。
胆管癌患者的福音。一般认为胆管癌对化疗不敏感,可现在最新的化疗方案可以有效抑制肿瘤生长,甚至可以使肿瘤缩小。肿瘤患者要树立信心,要相信科学的进展会来帮助我们。